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台铁脱轨致18死调查:多重因素、异常凑巧

归档日期:05-01       文本归类:多重异常      文章编辑:爱尚语录

  10月21日,台铁自引进日本制造的普悠玛号遭遇“最严重事故”——18人死亡,190人受伤的惨剧。

  经过一个多月的调查,台当局行政部门普悠玛事故调查小组于今天(26日)下午举行记者会,说明普悠玛脱轨翻车事故原因,并公布监视器画面及相关事证。

  据台媒报道,目前调查结果显示,事故发生前,司机员为排除列车异常,与调度员通话,未操作煞车把手,列车超速翻覆,多重因素与异常凑巧穿过每一道防护措施漏洞导致发生事故。

  1.事故列车2组主风泵在发车前就已强制停机,并未正常运作,导致前前后后发生10次总风缸压力不足的状况,致使动力时有时无、廷留韧机间歇作动。

  2.司机员在16时17分55秒隔离ATP系统,并在16时47分59秒通联提及:“现在变成把ATP关起来”,机车调度员回应:“ATP关起来会好吗?”

  4.事故列车于16时44分51秒从罗东站出发,在16时46分58秒时列车速度达到一小时140公里,由于16时46分57秒起司机员与机车调度员、台北机务段检查员正在通话,尝试排除列车异常状况,因此未操作煞车把手,导致列车在没有减速的状态下进入弯道,最后速度超过曲线倾覆临界速度,列车因此出轨,最后16时49分28秒纪录显示,速度把手置于OFF段位,最后车速为一小时135公里。

  5.人员证照、出勤前检测、事故路段轨道状况、ATP软硬体、列车倾斜装置、速度把手、数位速度表及相关设备(车轮、转向架等)均无异常。

  调查小组指出,本次事故涉及人员操作、作业程序、机械设备及组织管理等个别层面的问题,或异常凑巧同时穿过每一道防护措施的漏洞,只要问题或异常发生的当下能够有效处置,本次事故就不会发生。

  普悠玛列车(Puyuma Express)为由台湾铁路管理局(台铁)于2012年引进的倾斜式电联车TEMU2000型开行的特急列车,是台铁所引进的第二款倾斜式列车,由日本车辆制造,因其设计可让它在弯道上较非倾斜式列车以较快的速度行驶,在多弯的宜兰线可大幅缩短行驶时间。因停靠站及时速皆相当接近台湾高铁,又被誉为“高铁二军”。

  台铁6432车次普悠玛列车10月21日在宜兰新马站附近出轨,造成18人死亡的严重事故,台当局行政部门随即成立“1021铁路事故行政调查小组”,进行事故原因调查与研拟因应对策。

  台当局行政部门发言人Kolas Yotaka(谷辣斯·尤达卡)表示,交通部门铁道局长赖清德27日将如期到立法部门做普悠玛事件项目报告。

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